для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)
№ запроса				
			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги	

Данные заявителя 
(физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Полное наименование 
индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (нужное подчеркнуть) 

1. Сведения о земельном участке:
1.1. Площадь земельного участка ______________________________________ кв.м.
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________________________________________________________________
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)
1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: _______________________________________________________________________
1.4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право,   на   котором заявитель использует земельный участок _______________________________________________
                                                       (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)                                             
_______________________________________________________________________
1.5. Кадастровый номер __________________________________________________
1.6. Адрес (местонахождение) _____________________________________________
2. Сведения об объекте капитального строительства:
2.1. Кадастровый номер __________________________________________________
2.2. Адрес (местонахождение) _____________________________________________
3. Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с Правилами землепользования и застройки _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
4. Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки в соответствии с частью 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации, в связи с которыми запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО